venerdì 6 marzo 2015

Le funzioni esecutive e l’ADHD

Se un bambino ha una diagnosi di ADHD, oppure se sia in corso per lui una valutazione per l'ADHD, o anche se come tecnici stiamo facendo un approfondimento della letteratura sull’argomento, ci si potrebbe imbattere con un’affermazione che riguarda la presenza, allo stesso tempo, di problemi con il funzionamento esecutivo. Questo può creare confusione!
Sembrano essere due modi diversi di descrivere le difficoltà che ha il bambino.
In poche parole, le funzioni esecutive sono abilità di autoregolazione. Tutti noi le usiamo ogni giorno nell’esecuzione delle nostre azioni come, ad esempio, il pianificare in anticipo, l’essere organizzati, il risolvere i problemi e il concentrarsi su ciò che è importante. Queste sono alcune delle abilità che i  bambini con ADHD hanno difficoltà a mettere in pratica. Quindi c'è una differenza tra le questioni di funzionamento esecutivo e l’ADHD? E se sì, qual è?
L’ADHD è un disturbo che è definito da tre grandi serie di comportamenti o sintomi: disattenzione, impulsività e iperattività. I bambini con ADHD hanno difficoltà ad operazionalizzare, utilizzando l’attenzione, seguendo le indicazioni, stando seduti in silenzio e in attesa del loro turno.
I bambini con diagnosi di ADHD, se dimostrano questi sintomi molto più spesso di altri bambini della loro età, avranno difficoltà sia a scuola sia nella vita di tutti i giorni.
Le funzioni esecutive, d'altra parte, sono modi molto specifici attraverso cui il cervello funziona. Questo significa che variabili come la disattenzione e l’impulsività sono divise in più competenze distinte che i bambini di solito sviluppano durante l'infanzia e l'adolescenza.




Ci sono molte funzioni individuali, che si inseriscono in queste aree:
• La pianificazione;
• L’organizzazione;
• La fissazione delle priorità;
• Il passaggio tra le situazioni o i pensieri;
• Il controllo delle proprie emozioni e dell’ impulsività;
• L’utilizzo della memoria di lavoro;
• Il monitoraggio verso se stessi nel saper tenere traccia di come si sta lavorando (livello –meta).
Gli studiosi fanno rimarcare che i problemi relativi alle funzioni esecutive possono essere visti in due campi diversi. In primo luogo, si possono osservare nel comportamento di un bambino rivolto all’esterno; in secondo luogo, esse colpiscono l’interno dei bambini, nel modo in cui essi pensano e imparano. Diamo un'occhiata a ciascuno di esse separatamente analizzate:

a) Modalità esternalizzanti
• Essere disorganizzato;
• Perdere continuamente dei propri oggetti;
• Avere difficoltà nella gestione del tempo;
• Essere incapaci di finire un compito;
• Essere incapaci di fare un piano e metterlo in pratica;

b) Modalità internalizzanti
• Possedere la difficoltà di decidere ciò che è importante / poco importante durante la lettura o l'ascolto;
• Avere problemi nell’assorbire/trattenere ciò che viene insegnato a scuola;
• Avere problemi nel comprendere e seguire le indicazioni verbali;
• Avere problemi nell’organizzazione dei pensieri;
• Avere problemi con la scrittura chiara e organizzata;
Molti ragazzi che hanno l'ADHD non si confrontano con le difficoltà derivanti da preoccupazioni con le funzioni esecutive. Ma è anche possibile che un bambino abbia problemi con il funzionamento esecutivo senza avere l'ADHD
(Brown, T., 2000, Attention deficit disorders and comorbidities in children, adolescents, and adults, Washington, DC: American Psychiatric Press)
Come può questa informazione aiutare il bambino?
In primo luogo, il comprendere se il bambino abbia problemi con il funzionamento esecutivo può rendere più facile la ricerca di un aiuto adeguato attraverso un “sostegno” più efficace.
In secondo luogo, gli esperti nel funzionamento esecutivo hanno sviluppato test e questionari per misurare quanto  un bambino possa  utilizzare bene le funzioni specifiche. Tali misure consentono loro di identificare dove egli abbia bisogno di più assistenza. Il sapere tutto questo mette gli insegnanti in grado di organizzare in classe un aiuto più mirato.
Inoltre è possibile l’intervento di uno specialista dei disturbi di apprendimento che può insegnare come compensare le aree di debolezza. Bambini con problemi di funzionamento esecutivo spesso hanno bisogno di creare delle routine e utilizzare tecniche speciali per fare i compiti che altri ragazzi svolgono senza pensarci. Un'analisi dettagliata consente anche di individuare le aree in cui un bambino è più forte, in modo tale che lui impari ad usare meglio i suoi punti di forza per compensare quelli più deboli.
In alcuni casi, il sapere di più sulle funzioni esecutive può anche dare una più profonda comprensione della diagnosi di ADHD di un bambino. Infatti, l'applicazione del concetto di funzionamento esecutivo proprio per l'ADHD può migliorare il trattamento di ogni singolo bambino, rendendo gli obiettivi di intervento più specifici attraverso anche una migliore comprensione e gestione dei punti di forza e di debolezza.
Per quanto riguarda l’uso dei farmaci nell’ADHD, la ricerca mostra chiaramente che il loro uso riduce i sintomi di disattenzione e impulsività, mentre un bambino sta assumendo il farmaco. L'esperienza clinica dimostra anche che molti bambini con ADHD, nonostante l’assunzione di farmaci, hanno comunque bisogno di essere supportati per gestire i loro problemi di funzionamento esecutivo. In tal modo, possono dimostrare di essere competenti sia a scuola sia in altre aree extrascolastiche.
Con tale aiuto supplementare –insegnamento/apprendimenti di strategie metacognitive (si veda ad esempio il Metalab di #Cad Skolè), i bambini possono esternalizzare cosa sono capaci di fare.


Lo sviluppo delle funzioni esecutive in età evolutiva
Secondo Welsh, Pennigton e Groisser (Welsh M.C., Pennington B.F., Groisser D.B.,1991, A normative developmental study of executive function: A window on prefrontal function in children. Developmental Neuropsychology, 7: 131-149), le funzioni esecutive evolverebbero in tre fasi e il loro sviluppo non sarebbe comunque completo prima della pubertà. Nel primo stadio, fino ai sei anni, i bambini raggiungono livelli di prestazione pari a quelli degli adulti nei compiti di ricerca visiva e pianificazione semplice; nel secondo, fino agli undici anni, si sviluppano le abilità di pianificazione più complesse; mentre nel terzo, cioè dalla pubertà in poi, si sviluppano capacità di verifica, di ipotesi e di controllo di perseverazione ed impulsività.
Durante i primi sei anni di vita le funzioni mnestiche e procedurali sono svolte in forma verbale, in modo esteriorizzato. Durante la scuola primaria, il discorso autodiretto si interiorizza e si sviluppano quelle competenze di livello -meta che permettono l’automonitoraggio e l’autoregolazione dei processi attentivi e delle proprie motivazioni. Mediante l’acquisizione di queste capacità, i bambini imparano infine a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole componenti ed a ricomporle in nuove azioni, che non fanno parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione). Tutto ciò permette, nel corso della crescita, di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti, in modo da raggiungere lo scopo prefissato (Zuddas, A., Masi G., 2002, Linee guida SINPIA).
Secondo Stephanie Carlson (Carlson S. et al., The development of executive function in early childhood, Boston, Blackwell Publishing, 2003), la possibilità per il bambino nel primo anno di vita di formare categorie di eventi e sequenze, nonché di rilevare il carattere predittivo di alcune relazioni tra eventi, struttura la base di comportamenti che via via diventeranno più finalizzati e monitorabili, cosicché, se la caratteristica dei bambini da uno a tre anni è l’assenza del controllo e della modulazione volontaria emozionale, tale capacità aumenta nettamente in età prescolare. L’abilità di controllo emozionale permette di usufruire dello scaffolding ambientale ai fini del successo nei compiti di problem solving e la capacità di simbolizzazione e il linguaggio interno si integrano contemporaneamente nello sviluppo esecutivo. La stessa Carlson dichiara, infatti, che bambini di quattro-cinque anni, che sono in grado di attivare comportamenti di inibizione in situazioni in cui essi sono richiesti, sono anche abili nella comprensione dei propri e degli altrui sentimenti come guida nell’azione.
Entrambi i livelli, cognitivo ed emozionale, nel senso della self-regulation come della motivazione, concorrono a definire l’efficienza delle abilità esecutive.
Fra i due e i quattro anni di età si rileva, nella corteccia prefrontale, un notevole aumento dell’attività metabolica e delle connessioni sinaptiche. Questa fase di sviluppo coincide con l’incremento della memoria di lavoro, del controllo inibitorio, delle abilità di pianificazione e dei comportamenti sociali che si fondano su questi tratti. La densità neuronale non diminuisce fino ai sette anni di età ed è durante questo periodo di massima plasticità che i processi cognitivi superiori sono particolarmente influenzabili dall’esperienza (Barkley, R. A., 1997,  Defiant Children: A Clinician’s Manual for Assessment and Parent Training, New York: Guilford Press (800-365-7006; info@guilford.com).
Tra i test adatti alla rilevazione delle Funzioni Esecutive si segnala il BVN (Erickson) nelle due versioni 5-11 (bambini) e 12-18 (ragazzi). La BVN è una batteria di test per la valutazione neuropsicologica delle principali funzioni cognitive (linguaggio, percezione visiva, memoria, prassie, attenzione, funzioni esecutive superiori, lettura, scrittura e calcolo).